adalah proses penting yang memastikan pelayanan medis pasien tetap ditanggung oleh negara. Dengan memahami tahapannya, rumah sakit maupun peserta BPJS bisa mengetahui hak, kewajiban, serta kendala yang mungkin muncul. Artikel ini akan membahas alur klaim rumah sakit ke BPJS Kesehatan mulai dari pelayanan pasien hingga pembayaran klaim.
1. Pasien Terdaftar & Mendapat Pelayanan
Alur pembayaran klaim rumah sakit dengan BPJS Kesehatan dimulai saat peserta datang untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Pelayanan bisa berupa rawat jalan, rawat inap, operasi, pemeriksaan laboratorium, hingga penggunaan obat-obatan. Rumah sakit wajib memberikan layanan sesuai kelas perawatan yang tercantum pada kepesertaan BPJS.
Tahapan awal:
- Peserta memiliki kartu BPJS aktif
- Data peserta diverifikasi (nomor peserta, identitas)
- Pelayanan medis dilakukan sesuai standar dan hak kepesertaan
👉 Baca juga: Panduan Menggunakan Kotak P3K di Rumah
2. Dokumen & Rekam Medis Disiapkan Rumah Sakit
Setelah pelayanan selesai, rumah sakit menyiapkan dokumen pendukung klaim. Ini sangat krusial karena dokumen yang tidak lengkap bisa menyebabkan klaim tertunda bahkan ditolak.
Dokumen klaim meliputi:
- Rekam medis lengkap pasien (diagnosa, tindakan, obat)
- Bukti pelayanan (tagihan obat, tindakan medis)
- Data kepesertaan BPJS
Dokumen disusun sesuai standar klaim INA-CBG’s (Indonesia Case Based Groups), yaitu sistem tarif yang digunakan BPJS untuk pembayaran.
3. Pengajuan Klaim ke BPJS Kesehatan
Tahap berikutnya adalah pengajuan klaim resmi melalui aplikasi e-Claim BPJS. Semua dokumen yang sudah disiapkan diunggah ke sistem.
Poin penting:
- Data harus valid tanpa kesalahan
- Klaim diajukan dalam periode tertentu (biasanya bulanan)
- Klaim tidak lengkap bisa ditolak atau pending
👉 Baca juga: Teknologi Kesehatan untuk Penanganan Darurat
4. Verifikasi & Validasi oleh BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan akan memverifikasi klaim untuk memastikan kebenaran data. Proses ini mencakup:
- Pengecekan kelengkapan dokumen
- Validasi kode diagnosa & tindakan sesuai standar
- Perbandingan dengan tarif INA-CBG’s
Hasil verifikasi:
- Layak → klaim diterima & siap dibayar
- Pending → perlu tambahan data
- Tidak layak → klaim ditolak
Tahap ini sering memakan waktu jika klaim menumpuk, sehingga rumah sakit perlu tim klaim yang solid.
5. Pembayaran Klaim ke Rumah Sakit
Jika klaim dinyatakan layak, BPJS akan melakukan pembayaran.
- Pembayaran dilakukan maksimal 15 hari kalender setelah klaim lengkap.
- Nilai pembayaran mengacu pada tarif INA-CBG’s, bukan tagihan manual rumah sakit.
- Rumah sakit harus siap jika ada klaim pending atau ditolak.
Mekanisme ini memastikan rumah sakit tetap mendapat jaminan dana untuk pelayanan.
6. Contoh Kasus & Tantangan
Contoh: RS “Cendana” mengajukan 500 klaim senilai Rp 5 miliar. Hasil verifikasi:
- 450 klaim layak → dibayar penuh
- 40 klaim pending → butuh data tambahan
- 10 klaim ditolak
Tantangan umum:
- Dokumen klaim tidak lengkap
- Kesalahan kode tindakan medis/diagnosa
- Pelayanan di luar cakupan BPJS
- Pengajuan klaim terlambat
7. Tips Agar Klaim Tidak Tertolak
- Lengkapi semua dokumen sejak awal
- Gunakan kode prosedur & diagnosa sesuai standar
- Upload klaim tepat waktu
- Pastikan rekam medis jelas & rinci
- Bangun koordinasi tim klaim di rumah sakit
Kesimpulan
Alur pembayaran klaim rumah sakit dengan BPJS Kesehatan meliputi lima tahap:
- Pelayanan pasien
- Penyusunan dokumen
- Pengajuan klaim
- Verifikasi BPJS
- Pembayaran
Dengan disiplin mengikuti proses ini, rumah sakit bisa mempercepat pencairan dana, menjaga arus kas, serta meningkatkan kualitas pelayanan pasien.
📚 Referensi Terkait
