Menurut Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 24 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis, Rekam Medis Elektronik adalah rekam medis yang dibuat dengan menggunakan sistem elektronik yang diperuntukkan bagi penyelenggara rekam medis. Sementara itu rekam medis adalah dokumen yang berisikan data identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Tujuan diadakan rekam medis untuk fasilitas pelayanan kesehatan untuk :
- Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
- Memberikan kepastian hukum dalam penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis
- menjamin keamanan, kerahasian, keutuhan, dan ketersediaan data rekam medis, dan
- Mewujudkan penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis yang berbasis digital dan terintegrasi.
Setiap fasilitas pelayanan kesehatan wajib menyelenggarakan rekam medis elektronik. Adapun fasilitas pelayanan kesehatan yang dimaksud adalah tempat praktik mandiri dokter, dokter gigi, dan tenaga kesehatan lainnya, puskesmas, klinik, rumah sakit, apotek, laboratorium kesehatan, balai, dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya yang ditetapkan oleh Menteri. Kewajiban penyelenggaraan rekam medis elektronik juga berlaku bagi fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan telemedisin. Rekam medis elektronik tersebut merupakan salah satu sub sistem dari Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) yang terhubung dengan sistem informasi lainnya seperti SATUSEHAT, JKN BPJS Kesehatan, dan lainnya. Penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik di fasilitas pelayanan kesehatan dilakukan sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal. Prosedur Rekam Medis Elektronik terdiri dari 3 item :
- Sistem identifikasi pasien dan pemberian nomor rekam medis, dentifikasi pasien dilakukan pada setiap kali pasien melakukan pendaftaran pada pertamakali datang dengan melengkapi identitasnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
- Proses alur pasien dan dokumen pasien, prosedur ataupun proses alur pasien dan dokumen pasien hampir sama, yang membedakan adalah jika pasien setelah selesai pemeriksaan dan membayar biaya pemeriksaan kemudian pulang, sedangkan dokumen pasien disimpan disarana pelayanan kesehatan.
- Kebijakan dalam pelayanan kegiatan medis, kegiatan pelayanan medis yang dilakukan di rumah sakit yang bertanggung jawab terhadap pengisian isi rekam medisnya adalah : Dokter umum, Dokter Spesialis, Dokter gigi, dan dokter gigi spesialis, dokter tamu yang merawat pasien, tenaga para medis, dan tenaga non medis non perawat yang langsung terlibat di dalam pengisian rekam medis.
Apa saja rekam medis elektronik ?
Aplikasi rekam medis elektronik adalah sistem informasi kesehatan berbasis komputerisasi yang menyediakan dengan rinci catatan tentang data demografi pasien, riwayat kesehatan, alergi, dan riwayat hasil pemeriksaan laboratorium serta beberapa diantaranya juga dilengkapi dengan sistem pendukung keputusan (Ludwick & Doucette, 2009). Rekam medis elektronik menawarkan kemampuan bagi penyelenggara pelayanan kesehatan untuk menyimpan dan saling berbagi informasi kesehatan tanpa bergantung pada dokumen berbasis kertas (Ross, 2009). Penggunaan rekam medis elektronik pada pelayanan rawat jalan direkomendasikan sebagai metode untuk mengurangi kesalahan, meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan, serta mengurangi pembiayaan (Goodman, 2005). Dengan direkomendasikannya penggunaan rekam medis elektronik, banyak penyelenggara pelayanan kesehatan mengimplementasikan rekam medis elektronik sebagai upaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan, meningkatkan kepuasan pasien, dan mengurangi medical error (Schenarts & Schenarts, 2012).
Rekam medik elektronik harus disikapi dengan bagaimana cara memilih teknologi yang tepat dalam penerapan rekam medis elektronik. Oleh karena itu teknologi yang dipakai harus memiliki output seperti di bawah ini yaitu :
- Rekam medis harus Aman, Hanya bisa diakses oleh dokter pemeriksa yang memilliki login dan password. Selain itu revisi rekam medik hanya bisa dilakukan melalui supervisor atau dokter yang memiliki password khusus dan sesuai dengan hak akses tertentu.
- Rekam Medis harus Informatif, Data SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Planning) harus clear, correct, dan complete (3C) sesuai kebutuhan masing-masing.
- Rekam medik harus Efektif dan Efisien, Data rekam medis tidak boleh ada redundansi atau double record, kemudian harus single registration number system, oleh karena itu harus memakai barcode dalam sistem penomoran rekam medik.
- Rekam medik harus Pelayanan Prima, Proses registrasi dan pelayanan kepada pasien lebih bermutu, cepat dan akurat sehingga pasien merasa puas ketika mendapatkan pelayanan di rumah sakit.
Aspek hukum Rekam Medis Elektronik terdiri dari :
- UU ITE No. 19 Tahun 2016 Pasal 5 Informasi Elektronik dan atau dokumen elektronik hasil cetakannya merupakan alat bukti hukum yang sah.
- PP Sistem Informasi Kesehatan No. 46 Tahun 2004 Pasal 17 Penyelenggaraan Rekam Medik, meliputi rekam medik elektronik dan rekam medis non elektronik.
- PMK Rekam Medis No. 24 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis Pasal 3 (1), setiap fasilitas pelayanan kesehatan wajib menyelenggarakan Rekam Medis Elektronik.
Dari berbagai sumber yang telah dikumpulkan seperti undang-undang praktek kedokteran, undang-undang ITE, Permenkes menyangkut rekam medis dan Permenkes menyangkut SIRS. Ada beberapa persyaratan yang harus dipenuhi ketika akan melakukan peralihan dari rekam medik manual ke rekam medis elektronik, yaitu :
- Privacy atau confidentially, dalam pencatatan rekam medik harus dijaga privacy dan confidentiality-nya, keamanan data harus terjaga dan tersimpan dalam satu tempat yang aman sesuai dengan standar.
- Integrity, yaitu harus terintegrasi. Bagaimana cara mengintegrasikan yaitu dengan cara dari semua pintu masuk pasien rumah sakit harus diakomodir dengan satu nomor rekam medis dengan sistem barcode sehingga dari pintu manapun pasien masuk akan menggunakan satu nomor dan dapat dilayani di semua transaksi.
- Authentication, didalam undang-undang ITE otentifikasinya harus menggunakan PIN artinya setiap dokter yang memasukkan data rekam medik elektronik harus memiliki pin untuk akses ke sistem rekam medik.
- Availability, data yang telah dimasukan harus bisa diakses kapanpun sesuai kebutuhan
- Acces Control, di sini harus jelas level mulai dari user, supervisor dan manajemen, baik yang melakukan entry, update maupun melakukan pencetakan terhadap dokumen rekam medik.
- Non-repudiation, dalam FORMIKI disebutkan bahwa Non-repudiation/tidak ada sanggahan adalah log perubahan data yang mencatat kapan waktu dilakukan perubahan, alamat komputer (dimana dilakukan perubahan), data apa yang diubah dan siapa yang melakukan perubahan, sehingga log dari perubahan bisa terlihat dan terekam secara sistem.
Referensi :
https://yankes.kemkes.go.id/view_artikel/1679/transformasi-digital-rekam-medis-manual-menuju-rekam-medis-elektronik. [diakses pada tanggal 13 Februari 2023 pukul 10.10]
